català | castellà

sensefum.org

Per accedir al programa SENSEFUM necessitaràs omplir les següents dades. Els camps assenyalats amb un asterisc(*) són de caràcter obligatori. Una vegada omplertes les teves dades, accediràs amb la ID i el password que tu decideixis. Sempre que participis en trobades virtuals, apareixeràs amb el teu ID, i mai amb el teu nom.

Dades personals

Nom*:
Cognoms*:
Edat*:
Gènere*:
Dona   Home
Telèfon mòbil*:
Un altre telèfon:
Correo electrónico*:
NIF*:
Domicili*:
Població*:
Codi postal*:
Província*:
Número empleado "La Caixa"*: :
Vols rebre SMS*:
 Si  No
Idioma desitjat *:
 Català  Castellà



Història tabàquica

Nº de cigarretes/dia en els últims 6 messos*:




Marca:


Preu mig actual del paquet*:
€

Edat d'inici:


Intents seriosos de deixar-ho*:
0  1-2 3 o més

Temps màxim abstinent*:
dies messos anys

Té o ha tingut algun problema de salut:

Respiratori Sucre
Circulatori Colesterol
Digestiu Hipertensió
Sistema nerviós  
Altres (especificar):

Actualment prenc medicació:
Nom del medicament:     indicació:

Cafès/dia*:

Alcohol diari*: Si   No

Perqué vol deixar de fumar*:
Per prevenció Por presió laboral /social
Per trobar-me millor Per imagen
Actual o futur embaraç Perque no m'agrada dependre
Per donar exemple Per estalviar diners
Per presió familiar Altres (especificar):

Me preocupa que al dejar de fumar:
Guanyi pes Tingui ganes de fumar
Tingui mal humor Estigui deprimit/da
Tingui ansiedad Altres (especificar):

¿Com es d' importante per a tu actualment deixar de fumar*?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Quina confiança tens en tu mateix per aconseguir-ho*?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Per a poder accedir al teu espai personal, indica un nom d'usuari i una clau d'acces:

Nom d'usuari*:
Clau d'acces*:
Clau d'acces (confirmació)*:
 

* Camps obligatoris

web realitzada per MediTecnologia
Darrera actualització: 19/01/2006